Niedrigdosiertes Aspirin in der Prävention

Was niedrig dosiertes Aspirin ist

Acetylsalicylsäure, kurz ASS oder Aspirin, hemmt im Körper das Enzym Cyclooxygenase-1 (COX-1) in den Blutplättchen. Damit verlieren die Plättchen für die gesamte Lebensdauer (etwa 7 bis 10 Tage) die Fähigkeit, Thromboxan zu bilden, einen Botenstoff für die Blutgerinnung. Ergebnis: Das Blut wird "dünner", Gerinnsel entstehen schwerer.

Niedrigdosiertes Aspirin meint Tagesdosen zwischen 75 und 100 mg, deutlich unter den 500 mg, mit denen Aspirin Kopfschmerzen lindert. Bei dieser Dosierung wirkt es nicht mehr schmerzstillend, aber gerinnungshemmend. Genau dieser Effekt wurde jahrzehntelang als pauschaler Schutz gegen Herzinfarkt und Schlaganfall empfohlen.

Warum die Empfehlung sich gewandelt hat

Bis Anfang der 2010er Jahre galt: Wer über 50 ist und ein erhöhtes Herz-Kreislauf-Risiko hat, sollte Aspirin nehmen. Die Empfehlung war pauschal, das Risiko der Blutung galt als vertretbar.

Seitdem haben drei große Studien die Sache neu sortiert. Die ASPREE-Studie (McNeil et al. 2018, NEJM) untersuchte 19.114 gesunde Erwachsene über 70 Jahre, gab fünf Jahre lang 100 mg Aspirin und verglich gegen Placebo. Ergebnis: Aspirin senkte Herzinfarkte und Schlaganfälle leicht, erhöhte aber die schwere Blutungsrate (Magen, Hirn) deutlich. In der Gesamtbilanz starben mehr Aspirin-Nehmer als Placebo-Nehmer, vor allem an Krebs.

Die ARRIVE-Studie (Gaziano et al. 2018, Lancet) bei 12.546 Patienten mit moderatem Risiko fand keinen Vorteil von Aspirin in der Primärprävention. Die ASCEND-Studie (Bowman et al. 2018, NEJM) bei 15.480 Diabetikern zeigte einen sehr kleinen Vorteil bei Herzereignissen, der durch erhöhte Blutungen ausgeglichen wurde.

Die Konsequenz war eine grundlegende Neuausrichtung der Leitlinien. Die heutige USPSTF-Empfehlung (2022) und die deutschen ESC-Leitlinien sagen klar: Aspirin in der Primärprävention (also bei gesunden Menschen ohne bekannte Herzerkrankung) wird nicht mehr empfohlen.

Wann Aspirin sinnvoll bleibt

Klar belegt ist der Nutzen in der Sekundärprävention. Wer bereits einen Herzinfarkt, Schlaganfall, eine Stentimplantation oder eine Bypass-Operation hatte, profitiert deutlich von Aspirin. Die Antithrombotic Trialists' Collaboration (2009, Lancet) zeigt: Bei Sekundärprävention verhindert Aspirin pro 100 Patienten über 5 Jahre etwa 10 schwere Herzereignisse.

In klar definierten Hochrisiko-Konstellationen kann Aspirin auch primärpräventiv erwogen werden, aber nur nach individueller Abwägung mit dem Hausarzt oder Kardiologen. Faktoren, die für Aspirin sprechen: hoher Calcium-Score (über 100), familiär gehäufter Herzinfarkt, Diabetes mit zusätzlichen Risikofaktoren, hohes Lp(a). Faktoren, die dagegen sprechen: Alter über 70, frühere Magengeschwüre, andere Blutverdünner, häufige Nasenbluten.

Die richtige Anwendung

Wenn Aspirin verschrieben ist, gilt die einfache Regel: täglich zur gleichen Tageszeit, am besten nach einer Mahlzeit, um die Magenschleimhaut zu schonen. Magensaftresistente Tabletten (mit dem Zusatz "MR" oder "ASS protect") schmieren das Wirkstoffabgabe-Profil und reduzieren die Mageninfizierung.

Wichtig vor Operationen oder Endoskopien: Aspirin sollte 5 bis 7 Tage vorher pausiert werden, immer in Absprache mit dem behandelnden Arzt. Eigenständiges Absetzen direkt nach einem Stent ist gefährlich und kann zur lebensbedrohlichen Stentthrombose führen.

Was statt Aspirin

Für die meisten Menschen ohne klare Indikation ist die bessere Strategie: Risikofaktoren senken (ApoB, Blutdruck, Inflammation, Bewegung) und auf Aspirin verzichten. Die kleinen Vorteile, die Aspirin in der Primärprävention bietet, werden durch das Blutungsrisiko aufgefressen.

Aspirin ist eines der wirkungsvollsten und billigsten Medikamente in der Sekundärprävention. In der Primärprävention war es vier Jahrzehnte lang überschätzt. Die Zeit der "Aspirin für jeden über 50" ist vorbei. Was bleibt, ist die zielgerichtete Anwendung bei klar erhöhtem Risiko.